Лечение. Коленный сустав. Рассекающий остеохондрит

Рассекающий остеохондрит — редкое хроническое заболевание коленного сустава, характеризующаяся асептическим некрозом мыщелка бедренной кости. Заболевание в одинаковой степени встречается как у пожилых людей, так и в детском возрасте.

Причины, приводящие к развитию рассекающего остеохондрита до сих пор неизвестны точно. Предполагают, что появлению патологического процесса предшествуют длительные повреждения одних и тех же участков коленного сустава. Особенно явно данная взаимосвязь прослеживается у спортсменов и лиц, чья профессия подразумевает подобные травмы. Влияние хронических воспалительных процессов (артрита) на остеохондрит не доказано.

Итак, мы уже сказали, что это заболевание при котором участок хряща, покрывающий кости, постепенно отслаивается и может даже полностью отделиться от кости. Если участок хряща отделится от кости, то он станет свободно перемещаться по коленному суставу, мешая движениям.

Лечебная тактика зависит от возраста человека, степени повреждения и устойчивости или нестабильности суставного хряща в суставе. Задача лечения-уменьшить боль, восстановить суставную поверхность, и снизить риск дальнейшего дегенеративного заболевания суставов.

Заболевание длительное время протекает бессимптомно, обращая на себя едва заметными болями, преимущественно в вечернее время. Рассекающий остеохондрит, прогрессируя постепенно, обращает на себя интенсивными болями с явлениями локального воспаления. В молодом возрасте лечение рассекающего остеохондрита может проходить без существенно вмешательства после стихания патологического процесса, так как образование костного мыщелка происходит в полной мере. У взрослых людей такого явления не наблюдается, что требует определенных корректив и возможного хирургического вмешательства.

Подробнее о лечении

В целом несмотря на угрожающее название «Рассекающий остеохондрит», заболевание носит достаточно благоприятное течение, а с учетом современных реконструктивно-пластических достижений лечится доступно и без стеснений для пациента.

Консервативное лечение

Данная терапия заключается в ускорении процесса регенерации и в восстановлении процесса целостности мыщелка сустава раньше окончания роста кости.

Поскольку дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение суставного хряща, большинство ортопедов рекомендуют ограничение активности.
Рекомендуется хождние с костылями без опоры на ногу в течение одного-двух месяцев, т. е. коленному суставу необходимо обеспечить полный покой.
Необходима иммобилизация (обездвиживание) с помощью гипсовой повязки или ортеза.
Если нет боли, можно приступить к лечебной физкультуре.

Появление малейших симптомов или боли либо малейшее прогрессирование рассекающего остеохондроза по данным рентгенографии служит сигналом, что необходимо вновь исключить нагрузку на ноги, и уже на более длительный период. Часто больные теряют терпение и нарушают предписания, особенно подростки, поэтому необходимо подробное обсуждение недостатков и преимуществ консервативного или хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рассекающего остеохондрита показано в следующих случаях:

• сохранение или возникновение подвижного фрагмента несмотря на консервативное лечение;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного;
• сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ;
• полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста.

Вариант хирургического лечения определяется стадией заболевания. Принципиально есть два варианта: фиксировать фрагмент обратно и удалить его, а в месте, откуда он отделился, выполнить хондропластику, т. е. попытку восстановления хряща. К хондропластике относятся: туннелизация, мозаичная хондропластика, надкостничные трансплантаты, системы хондрогайд и их аналоги.

При неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности предпочтительнее артроскопическое высверливание (туннелизация) очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость могут прорастать сосуды. Многочисленные исследования продемонстрировали заживление (по рентгенологическим данным) и клиническое улучшение у 80–90% больных с открытыми эпифизарными зонами роста и только у 50–75% больных с закрытыми зонами роста. Эта операция может выполняться артроскопически, т. е. через два прокола длиной по одному сантиметру, что делает лечение рассекающего остеохондрит еще более эффективным и простым для самого пациента.

Метод туннелизации с успехом применяется и при небольших фрагментах, разщмером менее одного сантиметра, даже если они полуподвижны или уже отделились.

При полуподвижных (клапанных) фрагментах лечение выбирают в зависимости от состояния субхондральной кости. Соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой фрагмент с субхондральной костью, иссекают. Если в субхондральной кости образовался значительный дефект, прежде чем водворить фрагмент на прежнее место и фиксировать его, рекомендуется уменьшить дефект субхондральной кости с помощью костного аутотрансплантата. Если фрагмент содержит достаточное количество субхондральной кости, чтобы прочно установить его на место, сразу приступают к фиксации фрагмента. Описаны различные методы фиксации, в том числе с помощью канюлированных винтов (включая компрессионные типа Герберта) или рассасывающихся винтов либо гвоздей. К сожалению, такая фиксация не всегда успешна (примерно в 10–20% случаев). Эта операция также может быть выполнена артроскопически, т. е. через два прокола длиной по одному сантиметру.

При крупных фрагментах простое их удаление давало неважные результаты: по рентгенологическим данным, быстро прогрессировал остеоартроз. При фрагментах площадью больше 2 квадратных сантиметров высверливание или метод микропереломов, требующие закрытия дефекта волокнистым хрящом, также давали плохие результаты. Кроме того, результаты ухудшаются со временем, о чем говорит нарастание рентгенологических изменений. При крупных фрагментах пробовали проводить аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков (мозаичная хондропластика) и имплантацию культуры собственных хондроцитов.

Удаление свободных внутрисуставных тел. Отделившийся фрагмент без сомнений удаляют в том случае, если его размер меньше 2 квадратных сантимтетров или оно само по себе фрагментировано, имеет небольшую костную основу. Более крупные тела могут быть рефиксированы винтом к своему месту. Однако в случае, если надежда на их приживление невелика, то их все равно лучше удалить, а место, откуда отделился фрагмент, заполнить системами типа хондрогайд или выполнить мозаичную хондропластику.

Основное осложнение болезни Кёнига — артроз коленного сустава. Вероятность развития артроза коленного сустава зависит от локализации болезни Кёнига, размеров фрагмента, успешности, своевременности и адекватности проведенного лечения. Однако артроз может развиться несмотря на адекватное и своевременное лечение рассекающего остеохондрита. В зависимости от размеров и локализации повредждения артроз коленного сустава развивается в 5–40% случаев.